Wat is een dwarslaesie?

Een dwarslaesie is een beschadiging van de zenuwen in het ruggenmerg. Deze zenuwen transporteren signalen van de hersenen van en naar de rest van het lichaam. Dit betekent dat een dwarslaesie zorgt voor vermindering of verlies van aansturing van de spieren (motorisch) en gevoel/aanraking (sensorisch) onder het niveau van de dwarslaesie. Ook kan er schade zijn aan het autonome zenuwstelsel, met veranderingen in temperatuur- en bloeddrukregulatie en blaas-, darm- en seksuele stoornissen. Een dwarslaesie kan veroorzaakt worden door directe schade aan het ruggenmerg of door schade aan het omliggende weefsel met daardoor druk op het ruggenmerg [1].

Wervelkolom.png

Schematisch zijaanzicht van het ruggenmerg

Hoe loop je een dwarslaesie op?

De oorzaak van dwarslaesies kan traumatisch of niet-traumatisch zijn. Een traumatische oorzaak is wanneer een dwarslaesie ontstaat ten gevolge van een plotselinge, harde klap/steek op je ruggenmerg, waardoor een dislocatie (verschuiving), breuk of inklemming ontstaat van één of meerdere ruggenwervels, waar het ruggenmerg doorheen loopt. Oorzaken van traumatische dwarslaesies zijn bijvoorbeeld een verkeersongeluk, een val, geweld of een sportincident [2]. Een niet-traumatische dwarslaesie is het gevolg van interne schade aan het ruggenmerg, voorbeelden zijn stenose (vernauwing), ontsteking, onvoldoende doorbloeding of druk op het ruggenmerg door een tumor [1, 3].

Statistieken

Wereldwijd lopen jaarlijks tussen de 250.000 en 500.000 mensen een dwarslaesie op [4]. In een groot deel, 50%, van de gevallen is dit vanwege een traumatische oorzaak, zoals motorongelukken. Het risicoprofiel voor mannen verschilt van die voor vrouwen. Mannen lopen het meeste risico als jong-volwassenen (20-29 jaar) en op oudere leeftijd (70+), vrouwen lopen het meeste risico tijdens de adolescentie (15-19) en op oudere leeftijd (60+). Daarnaast rapporteren verschillende studies een man:vrouw verhouding van 2:1 en soms zelfs hoger [5].

Types of SCI.png

Verschillende hoogtes van een dwarslaesie

Symptomen

Een dwarslaesie zorgt voor vermindering en/of verlies van motorische (spieren) en sensorische (gevoel) functies en voor vermindering van de autonome functies. De autonome stoornissen bestaan uit een gestoorde temperatuur- en bloeddrukregulatie en gestoorde functie van de blaas, darm en seksualiteit. De mate van het verlies hangt van twee zaken af: de locatie van de laesie in het ruggenmerg en de ernst van schade. Bij een tetraplegie is er verlies van functie in de armen, romp en benen. Bij een paraplegie is er sprake van verlies van functie vanaf het onderste deel van de romp en de benen [6]. Naast verlies van bewegingsmogelijkheid, gevoel en autonome stoornissen, zijn er ook andere complicaties (problemen) die kunnen ontstaan bij een dwarslaesie [7]:

 

  • Versterkte reflexen en spasmen

  • Pijn en/of een intens stekende sensatie veroorzaakt door schade aan de zenuwvezels van het ruggenmerg

  • Doorligplekken

  • Osteoporose (verlies van botdichtheid) en botbreuken

  • Psychologische problemen als angst en somberheid

  • Problemen met participatie als werken, sporten en vrijetijdsbesteding

Classificatie

Er zijn verschillende classificatiemethoden om bij een persoon te beschrijven wat de ernst van de dwarslaesie is. Het algemeen aanvaarde en meest gebruikte klinische score systeem voor dwarslaesies is de ISNCSCI (International Standards for Neurological Classification of SCI), ook wel het ASIA scoresysteem. Dit systeem is ontwikkeld in 1984 door de American Spinal Cord Injury Association (ASIA) en is over de jaren geupdate om betrouwbaarheid te verbeteren [8].

 De eerste stap in het ASIA scoresysteem is de identificatie van het neurologische (zenuw) niveau van de schade aan het ruggenmerg. Dit is het laagste segment (gebied) van het ruggenmerg waar het gevoel nog intact is en de overeenkomstige spieren tegen de zwaartekracht in kunnen bewegen. 

 Ter aanvulling hierop wordt de sensorische en motorische functie getest over het gehele lichaam om te bepalen wat de ASIA beperkingsscore (AIS) is. Deze score varieert van compleet verlies van gevoel en beweging (AIS = A) tot normaal neurologisch functioneren (AIS = E). Het testen van het gevoel wordt gedaan middels het testen binnen vaste punten in elk van de 28 dermatomen (gebieden van de huid grotendeels overeenkomstig met één ruggenmergzenuw) aan de rechter en linkerkant van het lichaam. In elk punt zijn twee aspecten van gevoel te testen: lichte aanraking en een scherpe prik. Beide worden gescoord op een 3-puntsschaal: 0 = gevoel afwezig, 1 = gevoel verminderd, 2 = gevoel intact. De motorische (spier) functie wordt gedaan middels het testen van sleutelspieren corresponderend met 10 gepaarde myotomen (groepen spieren aangestuurd door één ruggenmergzenuw). De kracht van elke spier wordt gescoord op een 6-puntsschaal: 0 = totale verlamming, paralyse, 5 = normaal actief bewegen, volledig bewegingsbereik tegen de zwaartekracht en volledige weerstand tegen kracht zoals verwacht in een anders onbeperkt persoon. De beperking wordt geclassificeerd naar aanleiding van de resultaten.

 Beperking is geclassificeerd als neurologisch ‘compleet’ of ‘incompleet’ gebaseerd op het gespaard blijven van het sacrale gebied. Het gespaard blijven van het sacrale gebied verwijst naar de aanwezigheid van sensorische en motorische functie in het laagste gebied van de rug, bij de anus. Een complete dwarslaesie wordt omschreven als de afwezigheid van sacrale sparing, een incomplete dwarslaesie wordt gebaseerd op de aanwezigheid van sacrale sparing [9].



De volgende ASIA beperkingsscore benamingen worden gebruikt in het indeling van de beperkingsgraad [10]:
 
A - Complete: Geen motorische of sensorische functie is gespaard in het sacrale gebied S4-S5.
B - Incomplete: Sensorische functie is gespaard, maar geen motorische functie is gespaard onder het neurologisch niveau en betreft het sacrale gebied S4-S5.
C - Incomplete: Motorische functie is behouden onder het neurologisch gebied, en meer dan de helft van de sleutelspieren onder het neurologisch niveau hebben een krachtscore van minder dan 3.

D - Incomplete: Motorische functie is behouden onder het neurologisch niveau, en minstens de helft van de sleutelspieren onder het neurologisch niveau hebben een krachtscore van 3 of meer.
E - Normal: Motorische en sensorische functies zijn normaal.

Behandelmogelijkheden

Jammer genoeg is er tot vandaag nog geen manier om opgedane zenuwschade te herstellen middels behandeling of operatie, enkel door natuurlijk herstel wat zich kan blijven voordoen tot circa één jaar na het moment van het ontstaan van de schade. Onderzoeksgroepen kijken continu naar nieuwe vormen van behandeling, inclusief protheses en medicatie, welke bijvoorbeeld groei van zenuwcellen kunnen bewerkstelligen of de functie van de zenuwen kunnen verbeteren na het oplopen van een dwarslaesie [11]. De huidige behandeling bij een dwarslaesie focust op het voorkomen van verdere schade en het bemoedigen van mensen met een dwarslaesie in het terugkeren naar een actief en productief leven.

Bij dwarslaesies opgelopen door een kracht van buitenaf, traumatische laesies, is het belangrijk om snel in te grijpen om verdere schade aan de zenuwen te voorkomen. Dit betekent het vrijleggen van het ruggenmerg en het immobiliseren van de ruggenwervels zo subtiel en spoedig mogelijk. Voor hogere en meer complete laesies betekent dit ook het continu monitoren van het hart, de bloeddruk en longfunctie op de Intensive Care [12].

Tot vandaag is de meest effectieve klinische behandeling om verdere schade te voorkomen decompressie (ontdoen van druk) van het ruggenmerg binnen 24 uur na het ongeluk [8]. Chirurgie richt zich dus op het stabiliseren van de ruggenwervels en decompressie van het ruggenmerg. Hiervoor worden meestal metalen implantaten gebruikt ter ondersteuning en behoud van de stand van de wervelkolom[12].

Revalidatie

Adequate revalidatie kan de gezondheid op lange termijn sterk positief beïnvloeden, door het bijstaan van patiënten bij het functioneel herstel, het voorkomen van secundaire problemen, het inzien en begrijpen van de reikwijdte van de schade, het omgaan met verlies van zelfstandigheid en het aankaarten van andere praktische uitdagingen o.a. op beroeps- en financieel vlak [12].

Bij complete én incomplete dwarslaesies is revalideren een lang proces dat veel geduld en motivatie vraagt van de dwarsleet en zijn/haar naasten. Vroeg opstarten van revalidatie is belangrijk. Het kan contracturen (blijvende verkorting van een spier) en verlies van spierkracht en botdichtheid voorkomen, ook kan het het normaal functioneren van het ademhalings- en verteringsstelsel verzekeren [6].

Fysieke (lichamelijke) revalidatie is gefocust op het terugwinnen en versterken van (overgebleven) functie en het voorkomen van complicaties. Sleutelcomponenten van revalidatie zijn krachttraining, cardiovasculaire (hart en vaten) training, uithoudingsvermogen, transfers (het overplaatsen van het lichaam) of mobiliteitstraining en stretchen om spiercontracturen te voorkomen.

Gewicht ondersteunende looptherapie gebruikt apparatuur (zoals Hocoma’s Lokomat [13]) en therapeuten om dynamisch het gewicht van de dwarsleet te ondersteunen terwijl zij lopen op een loopband of op de grond. Deze therapie bewerkstelligt de connectie tussen het loopgebied in de hersenen (boven de leasie) en de aansturing van de spieren die benodigd zijn voor het lopen (onder de leasie) [12].

Ergotherapie focust op het integreren van hulpmiddelen in het dagelijks leven om het zelfstandig functioneren thuis en op het werk te maximaliseren. Voorbeelden van hulpmiddelen zijn rolstoelen, liften, braces, op afstand bedienbare apparaten (zoals lichten, televisies, telefoons), badkamerapparatuur (zoals douches en toilets) en ondersteuning in de auto. Orthoses en exoskeletten worden tot op heden voornamelijk gebruikt voor trainingsdoeleinden in revalidatiecentra.

Lees meer over

Referenties

  1. Bennett J, M Das J, Emmady PD. Spinal Cord Injuries. [Updated 2021 Aug 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560721/ 

  2. Chen, Y., Tang, Y., Vogel, L. C., & Devivo, M. J. (2013). Causes of spinal cord injury. Topics in spinal cord injury rehabilitation, 19(1), 1–8. https://doi.org/10.1310/sci1901-1 

  3. McKinley, W. O., Seel, R. T., & Hardman, J. T. (1999). Nontraumatic spinal cord injury: Incidence, epidemiology, and functional outcome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 80(6), 619–623. https://doi.org/10.1016/s0003-9993(99)90162-4 

  4. Spinal Cord Injury (SCI) 2016 Facts and Figures at a Glance. (2016). The journal of spinal cord medicine, 39(4), 493–494. https://doi.org/10.1080/10790268.2016.1210925

  5. [ WHO WHO | Spinal Cord Injury. WHO, Fact sheet N°384 (2013). Available online at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/spinal-cord-injury 

  6. Nas, K., Yazmalar, L., Sah, V., Aydın, A., & Önes, K. (2015). Rehabilitation of spinal cord injuries. World journal of orthopedics, 6(1), 8–16. https://doi.org/10.5312/wjo.v6.i1.8 

  7. Sezer, N., Akkus, S., & Ugurlu, F. G. (2015). Chronic complications of spinal cord injury. World journal of orthopedics, 6(1), 24–33. https://doi.org/10.5312/wjo.v6.i1.24

  8. Alizadeh, A., Dyck, S. M., & Karimi-Abdolrezaee, S. (2019). Traumatic Spinal Cord Injury: An Overview of Pathophysiology, Models and Acute Injury Mechanisms. Frontiers in neurology, 10, 282. https://doi.org/10.3389/fneur.2019.00282

  9. Kirshblum, S. C., Burns, S. P., Biering-Sorensen, F., Donovan, W., Graves, D. E., Jha, A., Johansen, M., Jones, L., Krassioukov, A., Mulcahey, M. J., Schmidt-Read, M., & Waring, W. (2011). International standards for neurological classification of spinal cord injury (revised 2011). The journal of spinal cord medicine, 34(6), 535–546. https://doi.org/10.1179/204577211X13207446293695

  10. Roberts, T. T., Leonard, G. R., & Cepela, D. J. (2017). Classifications In Brief: American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale. Clinical orthopaedics and related research, 475(5), 1499–1504. https://doi.org/10.1007/s11999-016-5133-4 

  11. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development. “What Are the Treatments for Spinal Cord Injury (SCI)?” Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, U.S. Department of Health and Human Services, 2016, https://www.nichd.nih.gov/health/topics/spinalinjury/conditioninfo/treatments.  

  12. Ahuja, C., Wilson, J., Nori, S. et al. Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers 3, 17018 (2017). https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.18 

  13. Colombo G, Joerg M, Schreier R, Dietz V (2000) Treadmill training of paraplegic patients using a robotic orthosis. J Rehabil Res Dev 37(6):693–700